Challenger: lessen uit een ramp

Onlangs verscheen een tv-film ‘The Challenger Disaster‘ over het onderzoek naar de explosie in 1986 van het ruimteveer Challenger. Het verhaal concentreert zich op de bijdrage die Richard Feynman leverde aan de Rogers Commission die de ramp onderzocht. Het biedt interessante inzichten in de vraagstukken die voortkomen uit een complexe besturing en de verschillen in perceptie tussen ingenieurs en managers. De geleerde lessen zijn zeer goed toepasbaar in de huidige complexe sourcing-opdrachten van meerdere leveranciers.

Richard Feynman was een bekende natuurkundige die deelnam aan het Manhattan-project. Later won hij een Nobelprijs voor de natuurkunde voor zijn werk op het gebied van de kwantumelektrodynamica (QED). Hij was een van de leden van de Roger Commission om de ramp met de Challenger te onderzoeken. Met zijn wetenschappelijke aanpak bleek hij een onafhankelijke geest in het proces. Op een gegeven moment dreigde hij de conclusies in het eindrapport niet af te tekenen en uiteindelijk schreef hij een aparte bijlage met zijn eigen conclusies.

De technische kant van het verhaal gaat over de viscositeit in O-ringen die bij vriestemperaturen niet volledig afsluiten, waardoor ontsteking ontstaat tussen de vastebrandstofraketten en de belangrijkste waterstofbrandstoftank. Feynman voegt een schokkend inzicht toe in de besluitvormingsprocessen en risicobeoordelingen bij NASA. In sommige gevallen vonden verwaterde versies van beoordelingen door ingenieurs ‘op de werkvloer’ hun weg naar managementrapportages; in andere gevallen negeerde het management feitelijke gegevens en gebruikte het successen uit het verleden om de gewenste resultaten te onderbouwen.

Als management en ingenieurs het niet eens zijn, is er een probleem

Het is duidelijk dat er behoefte is aan het consolideren en samenvatten van informatie bij het verstrekken van rapporten aan het management. Het is voor besluitvormers onmogelijk om het volledige beschikbare detailniveau te verwerken. Pas achteraf wordt glashelder welke data het beste inzicht hadden kunnen geven voor de juiste beslissing. De basis moet echter kloppen. Zoals Feynman het aan het eind van zijn bijdrage samenvat:

“Laten we aanbevelingen doen om ervoor te zorgen dat NASA-functionarissen in een wereld van realiteit omgaan met het begrijpen van technologische zwakheden en onvolkomenheden goed genoeg om actief te proberen deze te elimineren. Ze moeten in werkelijkheid leven door de kosten en het nut van de Shuttle te vergelijken met andere methoden van de ruimte betreden. En ze moeten realistisch zijn bij het maken van contracten, bij het inschatten van de kosten en de moeilijkheidsgraad van de projecten. Er mogen alleen realistische vluchtschema’s worden voorgesteld, schema’s die een redelijke kans hebben om te worden gehaald. Als de overheid hen op deze manier niet zou steunen, is NASA het aan de burgers van wie zij steun vraagt verplicht om openhartig, eerlijk en informatief te zijn, zodat deze burgers de verstandigste beslissingen kunnen nemen over het gebruik van hun beperkte middelen.

Voor een succesvolle technologie moet de werkelijkheid voorrang krijgen op public relations, want de natuur laat zich niet voor de gek houden.”

Voor iedereen die betrokken is bij complexe besluitvormingsprocessen en risicobeoordelingen in technische omgevingen is Bijlage F van Feynman, toegevoegd aan het eindrapport een must-read. Als alternatief kunnen we nu ook de film bekijken.

P.S. Feynman zelf was nogal bescheiden over zijn bijdrage, zoals blijkt uit dit interview.